一、基本信息
1. 个人资料
姓名（化名）、性别、出生日期、年龄
确诊时间及诊断结果（如自闭症谱系障碍等级、共病情况等）
家庭住址、联系方式（可选）
2. 家庭背景
家庭成员构成及职业
主要照料者及教养方式
经济状况（如是否负债、收入来源）
二、发展史与健康状况
1. 发育历程
早期发育里程碑（如语言、运动发展关键节点）
异常行为首次出现时间及表现
2. 医疗史
既往诊断记录（如ABC量表、VB-MAPP评估结果）
伴随疾病（如癫痫、感觉统合失调等）
三、行为与能力评估
1. 核心症状表现
社交障碍：目光接触、回应姓名、同伴互动情况
沟通能力：语言水平（仿说/主动语言）、非语言沟通方式
刻板行为：重复动作、固定仪式、兴趣狭窄
2. 功能领域评估
认知能力（如PEP-3评估结果）
生活自理（进食、如厕、穿衣等）
情绪管理（自伤、攻击行为频率）
四、环境与支持需求
1. 教育现状
当前就读学校/机构及适应情况
IEP（个别化教育计划）目标及进展
2. 家庭需求
经济援助需求（如康复费用负担）
照料者心理支持需求
3. 社会支持
已接受的干预服务（如ABA训练、言语治疗）
社区资源利用情况（如社工帮扶）
五、干预计划建议
1. 短期目标
优先改善领域（如提要求能力、情绪调节）
2. 长期目标
社会适应能力培养（如泛化技能）
3. 多学科协作
建议参与的康复团队（特教老师、心理医生等）
注：实际应用中需根据个案特点调整内容，并定期更新评估数据以跟踪进展。
