一、基础信息概览
让我们首先记录孩子的核心信息：姓名、性别、年龄，以及监护人的联系方式。就诊日期和住院号（如适用）也是不可或缺的部分。
二、症状与病史详述
主诉（监护人代诉）：简明扼要地描述孩子的核心症状及其持续时间，例如：“语言发育迟缓与社交障碍已持续两年”。
接下来，我们深入孩子的病史。
现病史：详细记录孩子在社交、语言、行为及情绪方面的表现。
社交表现：观察眼神接触的频率、对名字的响应，以及是否愿意分享注意力等。
语言能力：记录孩子的词汇量、是否存在语言倒退现象，是否有重复刻板的语言行为。
行为特征：注意孩子是否有刻板动作，如旋转物品、排列玩具等。
情绪问题：详细描述自伤或攻击行为的场景和频率。
发育史：记录孩子运动、语言和认知发育的里程碑，如大运动的发展（坐、走的时间），精细动作（握笔、系扣子）的掌握情况。
既往史与家族史：了解围产期的异常情况，如窒息、早产等，并家族中的精神疾病史。
三、检查与评估
在临床环境中，我们进行全面的检查与评估。
行为观察：在诊室内，观察孩子对环境及医务人员的反应。
标准化评估工具：
CARS量表：通过评分判断自闭症的风险，若得分高于或等于30分，则提示可能有自闭症倾向。
ABC量表：评估孩子的感知和社交能力。
智力测试：利用韦氏量表等工具评估孩子的智力状况。值得注意的是，约70%的自闭症儿童可能伴有智力障碍。
在进行评估时，还需注意鉴别诊断，排除其他可能的疾病，如听力障碍和智力发育迟缓等。
四、诊断与治疗策略
基于上述评估结果，我们得出明确的诊断。例如：“中度自闭症，伴随语言发育迟缓”。随后，制定个性化的干预方案。
行为训练：通过ABA疗法进行系统的行为干预。
语言康复：由言语病理学家指导的语言疗法（SLP专业训练）。
药物辅助：针对严重的情绪问题，可能会建议使用利培酮等药物。
中医治疗（若适用）：结合针灸和中药方剂，为孩子的康复之路增添支持。
我们提供详细的随访建议，每3个月重新评估CARS量表及孩子的发育进度。
五、特别注意事项
我们强调几个关键要点： 对于3岁以下儿童，需特别关注喂养史和疫苗接种情况；避免误诊，与其他类似情况如“表达性语言障碍”、“环境性社交剥夺”等进行准确鉴别；ICD-11/DSM-5诊断标准是诊断的基石。 建议完成初诊病历后由上级医师进行审核签字，以确保记录的准确性和完整性。 这份病历模板是依据卫健委的《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范》制定的，旨在为孩子们提供最佳的医疗照护。
孩子的健康是我们共同的目标，让我们携手为他们筑起一道坚实的健康防线。
