尊敬的[老师/领导]：
我是[孩子姓名]的家长[家长姓名]。因孩子近期出现[具体症状描述，如情绪波动大、社交退缩等]，经医生评估需进行[干预治疗/家庭陪伴]。现申请于[开始日期]至[结束日期]请假，共计[天数]天。
在此期间，我们将安排孩子接受[治疗项目/家庭训练]，并每日记录行为表现。恳请批准，返校后我们将积极配合学校补课计划。
家长联系方式：[电话]
医院证明：[可附诊断书/医生建议扫描件]
学生姓名：[姓名] 年龄：[岁] 班级：[班级]
核心障碍表现：
1. 社交沟通：□回避眼神接触 □语言重复 □难以理解非字面语言
2. 行为特征：□刻板动作 □环境改变焦虑 □感官敏感（如听觉/触觉过敏）
在校支持需求：
紧急情况处理：
当孩子出现[具体行为，如拍打头部/尖叫]时，请立即[处理措施，如引导至安静空间/联系家长]。
监护人签字：________ 日期：________
