1. 患儿信息
性别、年龄、就诊日期（如：男，5岁，2025年7月10日初诊）
主诉：语言发育迟缓/社交障碍/刻板行为等核心症状及持续时间
2. 病史采集
现病史：症状演变过程（如2岁仍无语言表达，回避眼神接触）
既往史：产伤、早产、惊厥史等先天因素
四诊
舌象（淡红苔白腻多见）
脉象（细弱或弦滑）
面色青暗或苍白
3. 辨证分型
常见证型：
心脾两虚型（归脾汤加减）
痰瘀阻窍型（涤痰汤合通窍活血汤）
肾精不足型（熟地黄、鹿角胶填精）
4. 治疗方案
内服方剂：需注明剂量（如石菖蒲10g、远志10g）及煎服法
外治疗法：
针灸取穴（四神针、智三针等）
推拿手法（开天门、补脾经）
5. 疗效记录
阶段性反馈（如服药2周后睡眠改善，3个月出现语言）
评估工具：可采用CARS量表或韦氏量表量化
典型医案示例
案例：5岁男童，确诊自闭症2年。症见不语、拍手、撞头，舌暗紫，脉涩。辨为瘀阻脑络，予桃仁10g、赤芍10g、石菖蒲10g等活血开窍。治疗3月后，眼神接触增加，发出单音节。
书写要点：
突出中医特色：需体现"肾精-脑髓-神明"理论关联
注重病程记录：症状变化与方药调整需对应
强调医患协作：注明家庭干预方法（如脱敏训练）
