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因自闭症休学 自闭症休学申请书

  • 心理师
  • 2025-07-26
  • www.zibizhengw.cn
  • 自闭症康复

尊敬的校领导:

您好!

我是XX年级XX班学生XXX的家长,因孩子患有自闭症需系统治疗,现申请休学一年(2025年9月1日至2026年8月31日)。具体申请事项如下:

一、医疗诊断情况

经XX市人民医院儿童心理科确诊(诊断编号:XXX),XXX符合《中国精神障碍分类与诊断标准》自闭症诊断标准,主要表现为:

1. 社交沟通障碍:无法主动交流,存在眼神回避和情绪失控现象

2. 行为刻板重复:每日重复拍手、转圈等动作20余次

3. 学习能力受损:注意力持续时长不足5分钟

二、休学必要性

1. 当前每周需进行3次语言训练和2次行为干预治疗

2. 在校期间多次因环境刺激出现自伤行为

3. 生活自理能力仅达3岁儿童水平

三、休学期间计划

1. 在XX康复中心进行全日制干预训练(附机构资质证明)

2. 每月向班主任提交康复进展报告

3. 家长参加ABA培训课程提升家庭干预能力

四、复学准备

待病情稳定后,将按校方要求提交:

1. 三甲医院康复评估报告

2. 适应性观察记录(附社区证明)

3. 新版心理测评量表(CARS)

恳请批准为盼!此致

敬礼!

申请人:XXX(监护人)

联系电话:

2025年7月10日

附件清单:

1. XX医院诊断书(含ICD-11编码)

2. 近3个月康复训练记录

3. 监护人身份证复印件

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