尊敬的校领导:
您好!
我是XX年级XX班学生XXX的家长,因孩子患有自闭症需系统治疗,现申请休学一年(2025年9月1日至2026年8月31日)。具体申请事项如下:
一、医疗诊断情况
经XX市人民医院儿童心理科确诊(诊断编号:XXX),XXX符合《中国精神障碍分类与诊断标准》自闭症诊断标准,主要表现为:
1. 社交沟通障碍:无法主动交流,存在眼神回避和情绪失控现象
2. 行为刻板重复:每日重复拍手、转圈等动作20余次
3. 学习能力受损:注意力持续时长不足5分钟
二、休学必要性
1. 当前每周需进行3次语言训练和2次行为干预治疗
2. 在校期间多次因环境刺激出现自伤行为
3. 生活自理能力仅达3岁儿童水平
三、休学期间计划
1. 在XX康复中心进行全日制干预训练(附机构资质证明)
2. 每月向班主任提交康复进展报告
3. 家长参加ABA培训课程提升家庭干预能力
四、复学准备
待病情稳定后,将按校方要求提交:
1. 三甲医院康复评估报告
2. 适应性观察记录(附社区证明)
3. 新版心理测评量表(CARS)
恳请批准为盼!此致
敬礼!
申请人:XXX(监护人)
联系电话:
2025年7月10日
附件清单:
1. XX医院诊断书(含ICD-11编码)
2. 近3个月康复训练记录
3. 监护人身份证复印件