我是[申请人姓名]，现居住于[居住地址]，是自闭症儿童[孩子姓名]的家长。特此申请[补助项目名称]补助，具体情况如下：
一、孩子基本情况
[孩子姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[确诊时间]在[医院名称]被确诊为自闭症。主要症状包括社交障碍、语言发育迟缓、行为刻板等，目前需要长期康复训练和专人照料。
二、家庭经济状况
家庭主要收入来源为[收入来源]，月收入约[金额]元。由于孩子康复治疗费用高昂（每月约[金额]元），家庭已负债[金额]元，经济压力巨大。
三、申请补助理由
1. 康复费用负担沉重，家庭难以承担
2. 需要专人照顾孩子，影响家庭收入
3. 希望通过补助让孩子获得持续康复训练
恳请贵机构审核批准，我们将确保补助资金专款专用。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]
联系电话：[电话]
日期：[年月日]
