一、基本信息
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：5岁（需具体）
住院号：XXXXXX
入院日期：2025-07-10
二、主诉
无语言交流能力，严重社交障碍伴刻板行为4年余。
三、现病史
1. 社交功能：完全缺乏目光对视，对亲人呼唤无反应，无任何主动社交意图，回避他人接触。
2. 语言能力：仅能发出无意义音节，无功能性语言，存在语言发育倒退史（如2岁后丧失已掌握的单词）。
3. 行为特征：
4. 生活能力：完全依赖照料者，无法完成进食、穿衣等基本自理。
四、辅助检查
1. CARS量表评分：45分（＞37分为重度）
2. 韦氏智力量表：总智商＜40
3. 脑电图/核磁共振：排除癫痫等共患病
五、诊断
1. 孤独症谱系障碍（，需非常全面支持）
2. 重度智力障碍（如存在）
六、治疗方案
1. 行为干预：高强度ABA训练（每周40小时）针对自伤/攻击行为
2. 药物辅助：利培酮（0.25-0.5mg/d）控制情绪暴发
3. 全天候监护：预防走失/自伤
4. 家庭支持：家长心理疏导及护理培训
